Nummer 3/2008

Distriktssköterskornas journaler håller inte

200803sid16.jpg
Den fullständiga texten finns i papperstidningen. Här följer ett sammandrag.

Distriktssköterskornas journaler har hamnat under luppen. Eva Törnvall har fokuserat sin avhandling på vad som dokumenteras i elektroniska journaler och hur informationen egentligen används av läkare och enhetschefer. – Lagmässigt håller inte dokumentationen, säger hon. Det saknas ofta tydlig bedömning/diagnos och mål med behandlingen.

Hon nämner bensår som ett exempel. När distriktssköterskan träffar patienten ser hon såret och för att kunna göra en bedömning av hur det ska behandlas och hur utvecklingen kan se ut är det viktigt att ta reda på bakomliggande orsaker. Hur äter patienten? Hur rör han sig? På vilket sätt har han ont? Hur fungerar cirkulationen?

– Så tänker säkert alla distriktssköterskor och utifrån det väljer de hur de behandlar patienten, men när man tittar på vad som står i de elektroniska journalerna finns den sortens uppgifter sällan med, säger Eva Törnvall. De kanske skriver att såret är stort som en halv femkrona vilket är ett svårt mått eftersom femkronans storlek skiftar med åren och överlag är formuleringarna svepande. Det kan stå att patienten har ont, men ingen mätning visar hur ont patienten har och framför allt saknas distriktssköterskans bedömning/diagnos och mål.

Självklart är det övergripande målet att såret ska läka, menar hon, men journalen måste innehålla tydliga delmål på vägen.

– Man kan till exempel skriva att patienten ska vara smärtlindrad inom en vecka. Det är ett tydligt mål som sedan kan utvärderas. Mina studier visar att journalanteckningarna ser mycket olika ut och då kan man ju fundera på om det också är så att arbetet utförs på väldigt olika sätt.

De otydliga journalanteckningarna ställer till flera problem, menar hon. Om man inte kan följa distriktssköterskans bedömning och analyser kan inte heller nästa person som möter patienten bedöma om läget har förbättrats och om åtgärderna fungerade. Dessutom kan viktig information i den fortsatta omvårdnaden och vården gå förlorad.

Att sjuksköterskornas information verkligen efterfrågas av läkarna, råder det inget tvivel om enligt avhandlingen. Många vill gärna läsa distriktssköterskornas bedömning, men de tycker inte alltid att de elektroniska journalerna är användbara. De är antingen för pratiga och omständliga eller för knapphändiga med svepande formuleringar som inte ger någon tydlig vägledning inför mötet med och behandlingen av patienterna.


Om artikeln
Av Sara Bergqvist Månsson
Publicerad i Omvårdnadsmagasinet nr 3/08 sid 16–19