Nummer 1/2012

Vårdskador rapporteras inte

OM201201sid8.jpg
Den fullständiga texten finns i papperstidningen. Här följer ett sammandrag.

De flesta allvarliga vårdskador rapporteras inte, trots att vårdgivaren är skyldig att göra det. Bara vart femte patientfall lex Maria-anmäls till Socialstyrelsen, enligt en doktorsavhandling vid Linköpings universitet. Och vårdinfektioner rapporteras vare sig som lex Maria eller i det undersökta kvalitetsregistret.

– Patienters delaktighet kan göra rapporteringssystemen mer tillförlitliga och därmed stärka patientsäkerheten, säger Annica Öhrn.

Hälso- och sjukvården måste rapportera vårdskador enligt flera lagar och föreskrifter men man vet sedan tidigare att det finns ett stort mörkertal. Annica Öhrn visar att personalen blandar ihop begreppen och inte vet när och hur en vårdskada eller ett tillbud ska rapporteras.

I avhandlingen har hon bland annat analyserat data ur journaler, patientförsäkringens databas och det nationella kvalitetsregistret Swespine som innehåller uppgifter om ryggoperationer. Studierna visade att vårdskador är underrapporterade.

113 patientfall i ett landsting hade till exempel anmälts till patientförsäkringen och patienterna hade också beviljats ersättning för en vårdskada. Samtliga fall borde troligen också ha anmälts enligt lex Maria, men så var inte fallet. Bara 23 av 113 fall var anmälda.

Annica Öhrn menar att patientsäkerhetskulturen inom vården behöver förbättras och att patienterna bör ges en större delaktighet i arbetet. I avhandlingen gjorde hon även en interventionsstudie med ”patientsäkerhetsdialoger” som under fem år pågick vid 50 kliniker i landstinget. Studien visar bland annat att två tredjedelar av klinikerna förbättrade sin patientsäkerhetskultur under perioden och hon drar slutsatsen att utveckling av patientsäkerhetskultur kräver systematisk uppföljning, tid och uthållighet.


Om artikeln
Av Lillemor Lagerdahl
Publicerad i Omvårdnadsmagasinet nr 1/12, sid 8-11