Ämnesord:
Primary health care
Type 2 diabetes
Diabetes specialist nurse
Författarpresentation:
MONA M. ANDERSSON, ordförande SFSD, distriktssköterska, diabetessjuksköterska, Vårdcentralen, Bjuv
BRITT-MARIE CARLSSON, vice ordförande SFSD, distriktssköterska, diabetessjuksköterska, Diabetesmottagningen, Södra Älvsborgs sjukhus, Skene
EVA THORS ADOLFSSON, med dr, Verksamhetsutvecklare,Familjeläkarverksamheten, Västerås
KARIN WIKBLAD, professor, institutionen för medicinska vetenskaper, Uppsala universitet. Karin.wikblad@medsci.uu.se
SAMMANFATTAT
INTRODUKTION
Flertalet personer med typ 2-diabetes behandlas inom primärvården i Sverige. På många större primärvårdsenheter finns diabetesteam, vanligen bestående av diabetesansvarig läkare, diabetessjuksköterskor och i vissa fall även andra yrkeskategorier som dietist och fotterapeut.
Diabetessjuksköterskan är vanligtvis den som koordinerar patientens olika vårdbehov utifrån de bedömningar som diabetesteamet har gjort i samråd med patienten. Med diabetessjuksköterska avses en legitimerad sjuksköterska med ämneskompetens inom diabetesområdet samt pedagogisk kompetens. Hon/han ansvarar för en sjuksköterskeledd mottagning för patienter med diabetes, vilken är ett komplement till allmänläkarens mottagning [1,2].
Utvärderingar av sjuksköterskeledda mottagningar har visat goda resultat, framför allt när det gäller patienter med inte helt acceptabla värden [1]. I en stor randomiserad studie (SPLINT) remitterades drygt 1400 patienter med förhöjda värden för blodtryck och kolesterol till en diabetessjuksköterskemottagning. Efter ett år hade en majoritet av patienterna signifikant förbättrat sina värden [3].
Rådgivning och stöd är en viktig uppgift för diabetessjuksköterskan, eftersom personer med diabetes ofta behöver stöd för att genomföra livsstilsförändringar. Vidare är rådgivning i behandlingsfrågor en uppgift för diabetessjuksköterskan. Hon/han medverkar i modifiering av behandlingen och anpassar behandlingen till patientens livssituation [2, 6]. En studie från England visade att 63 % av insulinbehandlade patienter med dålig glukoskontroll förbättrade sina HbA1c-värden markant efter individuella besök hos diabetessjuksköterska. Besöken omfattade förutom rådgivning och dosjusteringar, även utbildning [7]. Patientutbildning för att kunna bedriva en adekvat egenvård har visat sig betydelsefull för att öka patientens förståelse och kunskap om sin sjukdom och därigenom förhindra eller senarelägga diabeteskomplikationer och bibehålla god livskvalitet [1,3,4]. I Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer för diabetesvården är grupputbildning till personer med typ 2-diabetes högt prioriterad [5].
Diabetessjuksköterskan har även en ansenlig mängd administrativa uppgifter. Förutom journaldokumentation ingår oftast registrering i Nationella Diabetesregistret (NDR) i arbetsuppgifterna. Registrering i kvalitetsregister är en viktig komponent i utvecklingen av vårdens kvalitet.
Försök att beräkna behovet av diabetessjuksköterskeresurser har pågått under flera år i ett samarbete mellan Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård (SFSD) och Svensk Förening för Diabetologi (SFD). Tidigare beräkningar har visat på ett behov inom primärvården på minst en heltidstjänst per 400-500 personer med diabetes [6].
Beräknad tidsåtgång för olika moment i diabetesvården
Många faktorer har betydelse vid beräkning av behovet av diabetessjuksköterskeresurser, såsom tillgång till andra viktiga yrkesgrupper i teamet, diabetesmottagning vid sjukhus och hemsjukvård. Ytterligare faktorer att beakta är sätt att dokumentera och ansvarsfördelning inom enheten. Dessa faktorer måste vägas in lokalt när ställning tas till behovet av diabetessjuksköterskeresurser.
I Tabell I redovisas den beräknade tidsåtgången för de olika momenten i diabetesvården. Nedan specificeras underlaget för dessa beräkningar, som har utgått från en diabetesprevalens på 4 %. Siffrorna i tabellen för antal diabetespatienter vid medelstora, stora respektive mycket stora primärvårdsenheter är hämtade från en nationell diabetesenkät, som genomfördes år 2007 [8]
Tabell I. Beräknad tidsåtgång för olika moment inom diabetessjuksköterskans arbetsområde.
Medelstor primärvårdsenhet
Stor primärvårdsenhet
Mycket stor primärvårdsenhet
Antal listade patienter
3000-7999
8000-11999
>12000
Antal diabetespatienter
220
387
630
Rutinbesök (tim/år)
Nydiagnostiserade (tim/år)
27
45
75
Insulininställning (tim/år)
88
155
252
Extrabesök (tim/år)
55
97
157
Telefonrådgivning (tim/år)
100
200
Administrativ tid (tim/år)
110
193
315
Teamträffar (tim/år)
40
Patientutbildning (tim/år)
183
322
525
Vårdutveckling (tim/år)
80
SUMMA tim/år
878
1419
2274
Studiens syfte
Det ser troligen mycket olika ut i landet gällande diabetessjuksköterskeresurser. På många primärvårdsenheter når man förmodligen inte i närheten av den sjukskötersketäthet som föreslagits av SFSD och SFD. För att belysa detta problem genomfördes en tidsstudie i syfte att kartlägga hur diabetessjuksköterskans faktiska arbetstid fördelas på de olika arbetsmomenten inom diabetesvården.
METOD
Tidsstudien genomfördes under två veckor i april månad 2009 vid primärvårdsenheter av varierande storlek (3400-30000 listade patienter). Sammanlagt 30 diabetessjuksköterskor i Skåne, Uppland, Västmanland och Västra Götaland fick förfrågan om deltagande via e-post. Fullständigt ifyllda tidsrapporteringar lämnades från 23 enheter. Ett tidsstudieformulär utarbetades där diabetessjuksköterskan skulle ange den faktiska tidsåtgången i minuter för olika moment inom vården av personer med diabetes. Formuläret omfattade tidsåtgång för rutinbesök, nydiagnostiserade patienter, insulininsättning, extrabesök utöver rutinbesök, telefonrådgivning, administrativt arbete, teamträffar, patientutbildning i grupp, samt vårdutveckling. Uppgifter om antal listade patienter, antal patienter med diabetes samt antal patienter registrerade i NDR ingick också. Tillsammans med formuläret bifogades även detaljerade instruktioner för hur tidsregistreringen skulle gå till.
Data analyserades med hjälp av statistikprogrammet Statview för Windows och anges som medelvärden. Primärvårdsenheterna redovisas i tre grupper; medelstor (3000-7999), stor (8000-11999) och mycket stor enhet (>12000 listade patienter) enligt en något modifierad indelning gjord av Lisspers et al [9].
RESULTAT
Uppmätt tidsåtgång enligt tidsstudien
Registrering av tidsåtgång för respektive moment genomfördes under en två-veckorsperiod (Tabell II). Omräknat i heltidstjänster motsvarar den totala tidsåtgången att en heltidstjänstgörande diabetessjuksköterska skulle ha 806 diabetespatienter vid medelstor enhet, 965 vid stor primärvårdsenhet respektive 967 diabetespatienter vid mycket stor primärvårdsenhet.
Tabell II. Registrerad tidsåtgång för olika moment inom diabetessjuksköterskans arbetsområde. Medeltidsåtgång/år beräknad på registrering vid 23 primärvårdsenheter.
Antal primärvårdsenheter
5
9
6960
9634
18778
279
392
663
Antal registrerade i NDR
177
262
409
304
355
564
14
64
107
Insulininsättning (tim/år)
16
44
42
49
73
66
102
Adminstration (tim/år)
81
94
195
0,7
6
33
0
21
Jämförelse mellan registrerad och beräknad tidsåtgång
I Figur 1 jämförs den registrerade tidsåtgången (Tabell II) med den beräknade (Tabell I) för de olika momenten. Tidsåtgången för rutinbesök (årskontroller) och tid för nydiagnostiserade patienter stämmer väl överens med den beräknade tidsåtgången. De största diskrepanserna ses i momenten insulininsättning, extrabesök, telefonrådgivning, administration, patientutbildning och vårdutveckling. Den registrerade årsmedelarbetstiden (767 tim) är ungefär hälften av den beräknade (1502 tim).
Figur 1. En jämförelse mellan registrerad och beräknad tidsåtgång för olika moment inom diabetessjuksköterskans arbetsområde.
DISKUSSION
Under år 2004 publicerade SFSD och SFD ett förslag på ledtal för diabetessjuksköterskor [6]. I förslaget angavs att en heltidstjänstgörande diabetessjuksköterska inom primärvården inte borde ha fler än 400-500 diabetespatienter för att en god vårdkvalitet ska vara möjlig att upprätthålla. I den tidsstudie som nu genomförts fem år senare framkommer att medelantalet diabetespatienter per heltidstjänst är ungefär dubbelt så stort.
Det stora patientantalet per diabetessjuksköterska medför att många moment måste nedprioriteras. Tidsåtgången för rutinbesök och nydiagnostiserade patienter stämmer väl överens med den beräknade tidsåtgången, medan övriga arbetsmoment ägnas betydligt mindre tid.
Grupputbildning av patienterna är högprioriterat i Socialstyrelsens nationella riktlinjer men i realiteten bortprioriteras denna [5]. Orsaken kan förutom tidsbrist också vara bristande pedagogisk kompetens hos diabetessjuksköterskan. Den nationella diabetesenkäten [8] visade att endast 9 % av diabetessjuksköterskorna i primärvården har pedagogisk kompetens och endast en femtedel av primärvårdsenheterna bedriver grupputbildning i någon form.
Det vetenskapliga underlaget för effekter av patientutbildning vid typ 2-diabetes har inte varit tydligt tidigare men i den SBU-rapport som utkom under 2009 [4] finns relativt starkt stöd för goda effekter av grupputbildning som leds av personer med diabeteskunskaper och pedagogiska kunskaper. Detta innebär att mer resurser behöver avsättas i primärvården för att skapa utrymme för grupputbildning. I SBU-rapporten framgår att denna satsning totalt sett innebär ökade samhällskostnader. Kostnaderna anses dock uppvägas av de effekter som insatserna ger på patientens metabola kontroll [4].
I nyligen publicerade studier och även i Socialstyrelsens nationella riktlinjer föreslås tidig insättning av insulin som komplement till den perorala behandlingen till personer med sviktande typ 2-diabetes [5, 10]. Enligt tidsstudien görs insulininsättning i primärvården i mycket liten omfattning men detta kan vara en fråga om slumpens inverkan eftersom registreringarna gjordes under en begränsad tid. En ytterligare orsak kan vara att studien genomfördes under våren. På de flesta primärvårdsenheter bedrivs inte planerad diabetesvård under sommarmånaderna och därför väntar man gärna med insulininställningar till efter semestertiden. Det går därför inte att dra några egentliga slutsatser om omfattningen av insulininställningar.
Den vanligaste arbetsformen inom diabetesvården är att arbeta i team. För att ett team ska fungera väl krävs det att medlemmarna i teamet träffas regelbundet. Vid de mycket stora primärvårdsenheterna var den registrerade tiden för teamträffar i stort sett lika lång som den beräknade medan de mindre enheterna inte har teamträffar i samma utsträckning. Detta beror sannolikt på att många primärvårdsenheter saknar diabetesansvarig läkare och följaktligen har diabetessjuksköterskan ingen att samarbeta med.
God tillgänglighet inom primärvården har poängterats framför allt under senare tid. Ett sätt att mäta tillgängligheten är registrerad tid för telefonrådgivning. Den registrerade tiden avvek inte mycket stort från den beräknade tiden, varför tillgängligheten bör kunna betraktas som relativt god.
En förhållandevis stor del av diabetessjuksköterskans arbetstid utgörs av administrativt arbete. I detta moment inryms även registrering av patientdata i NDR. Eftersom journalskrivning, tidbokning, kallande av patienter till rutinbesök mm är nödvändiga för att verksamheten ska fungera, så prioriteras dessa moment. Inregistrering av patientdata i kvalitetsregister görs i mån av tid. Detta har resulterat i att endast 63 % av patienterna är registrerade i NDR. Detta kan äventyra vårdens kvalitet eftersom upprättande av kvalitetsregister utgör ett led i utvecklingen mot en god och säker vård. Direktöverföring av patientdata till NDR sker i allt större omfattning. Detta kan resultera i en ökning av registrerade patienter i NDR, men samtidigt kan det också medföra att den pedagogiska delen, som en registrering av data i samband med patientbesöket ger möjlighet till, går förlorad.
Denna tidsstudie visar att det finns en diskrepans mellan beräknad och registrerad tidsåtgång för olika moment inom diabetessjuksköterskans arbetsområde. Den största diskrepansen återfinns i momentet patientutbildning. Diabetessjuksköterskans kanske allra viktigaste uppgift är att utbilda patienterna så att de kan utöva en välfungerande egenvård. Denna tidsstudie tyder på att det behövs i det närmaste en fördubbling av diabetessjuksköterskeresurserna inom primärvården för att kunna uppfylla Socialstyrelsens rekommendationer för god diabetesvård. Detta innebär en ökad kostnad för en idag hårt ansträngd primärvård. Samtidigt bör en hälsoekonomisk konsekvensanalys göras för att bedöma vad det innebär för den enskilde patienten och vården att inte avsätta resurser för att förbättra patientens metabola kontroll.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna
REFERENSER
The role of specialist nurses in diabetes care – a time study
Mona M. Andersson, Britt-Marie Carlsson, Eva Thors Adolfsson, Karin Wikblad
Summary:
In Sweden, an increasing number of people with type 2 diabetes are treated by a diabetes care team in primary health care. The diabetes specialist nurse is one important part of this team.
The aim of this study was to delineate what the diabetes specialist nurse actually does during her working hours. The time study was performed during two weeks in April 2009 at 23 primary health care centres. The results showed that the diabetes specialist nurses prioritized patients’ annual checkups and newly diagnosed patients, who received extra visits at the centre. Telephone counselling was also prioritized. The most important task, patient education, received a minimum of time. To be able to fulfil the Swedish national guidelines for good diabetes care, the number of diabetes specialist nurses in primary health care needs to be increased.
Correspondence:
Karin Wikblad, Diabetesvårdforskning, Döbelnsgatan 2C,
752 37 Uppsala Tel.: +46184716642
E-mail: karin.wikblad@medsci.uu.se
---------------------------------------------------------------------------------------------