I januari så fick vi som styrelsemedlemmar i HEMSIS möjlighet att delta i konferensen Cancervård som riktar sig till all personal som deltar i vården av cancerpatienten. Både läkare, sjuksköterskor, paramedicinskpersonal deltog. Som Hematologsjuksköterskor så möter vi ofta unga människor som drabbas av en cancersjukdom när de är mitt i livet. Vi möter även patienter med svår smärtproblematik samt patienter som går från aktiv behandling till palliativ behandling i livets slutskede. Vi har under dessa dagar lyssnat på inspirerande föreläsare om dessa ämnen. Vi har även fått uppdatering kring den medicinska behandlingen av bröstcancerpatienter. Efter dessa dagar har vi fått med oss många tankar och ny kunskap som vi delar med oss genom en sammanfattning från vissa föreläsningar.
Vid pennan Marita Belin och Annica Walther
Onkologisjuksköterskan Lena Sharp startade dagen med redovisning av sitt projekt om ”God patientsäkerhet”. Av våra patienter drabbas 10-12 % av fel, som förutom patientlidande kostar ca 20 % av landets totala vårdbudget. De flesta fel beror på brist i kommunikation inom och mellan yrkesgrupper och vid övergångar
Kommunikationsformatet SBAR används i hennes vårdutvecklingsprojekt för att minska
patienternas vårdskador och vårdtider. Projektet består av kurser i effektiv kommunikation,
teamarbete och patientsäkerhet (CRM)
4 kurser genomfördes 2009 och 2 är på gång i år.
SBAR=
Ett svårt och tungt ämne kan tyckas, men Nina Cavalli-Björkman (onkolog vid Akademiska sjukhuset i Uppsala) föreläste med empati, egna tankar och humor vilket gjorde hennes föreläsning till en av föreläsningsdagarnas höjdpunkter.
Hennes patienter är mellan 16-25 år, en ålder då ingen räknar med att bli svårt sjuk
Vid samtal och besked om diagnos försöker hon känna av vad patienten vill veta och vad han är rädd för. Det är påfallande ofta patienten oroar sig för helt andra saker än man själv tror.
I kommunikationen med unga patienter måste man töja sin empatiska förmåga litet extra.
Det är viktigt är att skapa en fördomsfri situation där patienten vågar ta upp alla sina frågor.
Den sjuke kan även ha funderingar över ärftlighet, sexualitet, familjebildning och studier som kan vara svåra att svara på.
I den här åldern kan man bo hemma eller redan bildat egen familj. Det kan vara svårt att åter
bli beroende av föräldrarna igen tex med personlig hygien.
I relationen till vänner försvinner den ”bekymmerslösa tillvaron”. Den sjuke missar fester, resor, romanser och kan inte längre umgås som tidigare med sina vänner.
Det är vanligt att patienterna upplever att de har åldrats, att de inte längre är lika gamla som sina jämnåriga. En del patienter upplever till och med att sjukhuspersonalen blir deras sociala krets.
I undersökningen Psychooncology, juni 2009 jämfördes 60 överlevare av cancer i barndom/ungdom med 60 åldersmatchade kontroller. Canceröverlevarna hade färre relationer än kontrollerna och upplevde större oro/ångest då relationer tog slut. Ju äldre barnet var då cancern diagnostiserades, desto mer uttalat var deras svårighet att ha framgångsrika relationer.
Före 18 års ålder har många barnsjukhus stöd från ”sjukhusskolor”. För unga vuxna finns inte den möjligheten utan svår sjukdom innebär oftast ett avbrott i utbildning. Även när viljan finns är behandlingar ofta så krävande att man inte orkar studera i samma tempo som innan
En mycket viktig bit faller bort för patienten, eftersom utbildning innebär utveckling, identitet, ett socialt sammanhang samt står för något ”friskt”. Uppmuntra till någon slags studier och att de håller kontakt med studiekamrater.
Är mycket centrala frågor för unga vuxna, ofta mycket viktigare än vi tror. Det gäller att möta patienten i samtal där han/hon befinner sig vilket innebär att man måste ta reda på vad patienten själv tycker är viktigast. Använd ett språk som patienterna förstår!
Det är vanligt att unga patienter tycker att påverkan på sexualiteten är ett större problem än att sjukdomen är livshotande. Det finns ett stort behov av att diskutera dessa frågor
och vi har inte alltid svaren!
Kunskapen är liten vad gäller sexuella biverkningar av cancerbehandling. Ännu färre etablerade behandlingsmetoder finns och remissinstanserna är få.
JCO 2005 Unga kvinnor med cervixcancer undersöktes 5 år efter botande behandling. De som strålats hade uttalat nedsatt sexuell funktion men inte de som enbart opererats
Psychooncology 2008. 60 holländska patienter som botats från cancer i ungdomen studerades. 20% upplevde själva att de hade nedsatt sexuell funktion.
Objektivt hade hela gruppen försenad utveckling och uppnådde ”sexuella milstolpar” senare än åldersmatchade kontroller. (Sexuella milstolpar = ha en partner, onani, samlag, sexuell beröring av partner osv). Patienterna upplevde att detta var svårt att ta igen, att det gav bestående funktionsnedsättning och försämrad livskvalitet.
Är alla som får ett försämrat socialt kontaktnät och därigenom sämre möjligheter till sexuell utveckling
Tungt cytostatikabehandlade patienter, ffa kvinnor som blir postmenopausala av behandlingen
Alla som strålbehandlas mot bäcken/genitalia
Kvinnor med sexuell dysfunktion kan behöva östrogensubstitution eller östrogen lokalt, glidmedel samt hjälp med dilatation av vagina efter strålbehandling.
Män med sexuell dysfunktion efter onkologisk behandling (t.ex. strålning mot rectum, prostata, sacrum) kan alltid hjälpas till erektion. Oftast med Caverject, ibland med penisimplantat. Orgasmförmågan går ej alltid att återställa.
Cytostatikabehandlingar (särskilt alkylerare) och vissa strålbehandlingar riskerar helt slå ut fertiliteten hos unga patienter.
Spermienedfrysning är standard före behandlings start hos unga män.
Ingen praxis för hur unga kvinnor skall behandlas. För kvinnor finns i dagsläget tre alternativ:
1. Nedreglering med GnRH-analog:
Fertility Sterility 2009. 78 patienter yngre än 40 år randomiserades till GnRH-analog/placebo under cytostatikabeh. 90% i GnRH-gruppen återfick menstruationer efter behandlingen mot 33% i placebogruppen.
2. Skörd och nedfrysning av ägg:
Tidskrävande att stimulera äggstockar vilket gör att det sällan är ett alternativ i praktiken.
Endast nedfrysning av befruktade ägg ger hyfsade resultat, vilket alltså kräver att patienten har en partner hon vill ha barn med. I USA tillåts spermier från donator men detta är en tidskrävande process.
3. Nedfrysning av hel/del av äggstock
Extirpation via laparoskopi, kan göras omgående.
Nedfrysning Antingen re-implantation av äggstock (och så får kroppen sköta resten själv) eller extraktion av ägg in vitro följt av IVF
Re-implantation görs i Belgien men har sämre resultat än IVF. Det finns enstaka barn födda efter re-implantation.
Till dagens datum nio barn (varav två tvillingar) födda efter IVF med användande av nedfryst
äggstock.
I Sverige inväntar vi studier om långtidseffekter av GnRHanalog. Enstaka patienter i Sverige remitteras till Huddinge för nedfrysning av ovarialvävnad.
Unga vuxna faller igenom ett hål i sjukförsäkringen. Har man inte börjat arbeta har man ingen
sjukpenningsgrundande inkomst. Man kan ansöka om aktivitetsstöd hos försäkringskassan. Eftersom det normalt ges till deltagande i arbetsmarknadspolitiskt program krävs ofta ett särskilt brev till kassan.
Cytostatika- och strålbehandling skiljer sig inte nämnvärt för unga vuxna. Personer i ”gränslandet” mellan barn och vuxna behandlas ofta enligt barnprotokoll. Obs maxdoser!
Försök att minska traumat av behandlingen. Fråga om stickrädsla, behov av premedicinering osv.
Smärtlindring; Yngre patienter är ofta rörligare än äldre och har (befogat) högre krav på smärtlindring. Viktigare än någonsin med smärtregim som patienten kan styra själv. Vid-behovs-medicinering bör ge snabbt anslag Om möjligt ska all medicinering hanteras av
patienten själv och inte av föräldrarna
Många unga patienter kan upplevas som egocentrerade, dvs de har fullt med aktiviteter och
svårt att anpassa sig till sjukvårdens fyrkantighet. Viktigt att möta patienten halvvägs!
Unga patienter kan inte alltid ta till sig våra budskap om varför behandlingen är viktig. Hellre än att hamna i en förtroendekonflikt, ge och ta! Det kan vara viktigt att få åka mountainbike, kryssa på Östersjön och åka ut i skärgården med kompisarna, minst lika viktigt som att få
cytostatika…
Vilka känslor väcker det hos vårdpersonalen att inte kunna bota en ung människa?
En Japansk, helt ny, studie visar att den enskilda faktor som mest påverkar hur länge
vi ger tumörbehandling till döende patienter är låg ålder hos patienten.
Först och viktigast: Vem kan man prata med?
Många har oerhört svårt att tala om döden med sina föräldrar – för att de därigenom riskerar att mamma och pappa blir förtvivlade
Svårt att hitta jämnåriga vänner som är mottagliga för dessa tankar
Ibland kan en mormor eller annan äldre släkting ha lättare att prata om döden, men:
Sjukvården måste finnas som stöd och samtalspartner, särskilt för dessa patienter!
Ganska mycket forskning har gjord på överlevare.
JCO 2006: 226 överlevare, i genomsnitt 28 år gamla, undersöktes. 10% hade självmordstankar och detta var kopplat till kvarstående smärta och fysiska men
efter behandlingen. Förändrat utseende efter behandlingen var särskilt starkt kopplat till dålig
livskvalitet och depression.
Supportive Care Cancer 2002: Stor reviewartikel där följande slutsatser drogs efter meta-analys
De flesta tyckte sig ha god livskvalitet.
Leukemipatienter och hjärnbestrålade har sämst intellektuell funktion
Färre har arbete än i normalbefolkningen
Färre är gifta och har barn
Överlevarna oroar sig över möjlig infertilitet samt över att de ska föra canceranlag vidare till sina barn
JCO 2009: stor reviewartikel där överlevare själva fått skatta livskvalitet.
De allra flesta rapporterade god livskvalitet. Överrepresenterade i den ”dåliga” gruppen var kvinnor, patienter som överlevt hjärntumör, patienter som strålats mot hjärnan, patienter som velat utbilda sig men inte orkat p.g.a. sjukdomen.
Denna föreläsningsdag handlande om smärta, smärtbehandling och då specifikt kring skelettmetastaserande smärta samt palliativ vård. Dr Strang är en känd aktör inom smärtvården. Det var både roligt, intressant och inspirerande att lyssna på honom en heldag. Mycket av hans föreläsning är kanske inte ny kunskap men man får ny inspiration. Det som ibland kan vara problematisk vid smärtlindring till blodsjuka och då kanske speciellt myelompatienter med sin ofta svårbehandade rörelserelaterade smärta, är att vi är begränsad i vad vi kan ge för medicinering. NSAID preparaten har ofta en bättre effekt på rörelsesmärtan än vanliga opioider men ges inte alltid på grund av risk för njurpåverkan samt dess påverkan på trombocyterna. Dr Strangs föreläsning återges här i kortfattad form.
Skelett metastaser kan betyda olika saker vid olika diagnoser! Vid ex lungcancer, malignt melanom är det ett dåligt tecken men hos bröstcancer patienter (vanligtvis hormon positiva) kan man leva i många år med en skelettmetastaserad sjukdom. Även hos patienter med prostatacancer med skelettmetastaser så kan sjukdomen växa relativt stillsamt.
Konsekvenser av skelettmetastaser är smärta, stelhet, minskad rörlighet och lidande för patienten. Vanligt är också sekundär muskelsmärta som kan lindras med exempelvis massage, värme. Sjukgymnastik är därför en viktig del i vården av dessa patienter. Hos patienter med stora eller många metastaser kan frakturrisken kan vara överhängande.
Cancermetastasering kan förekomma både stillsam samt snabbt. Vid en stillsam metastasering förekommer en liten inflammation. Patienten har ofta en konstant molvärk. Vid snabb metastasering förekommer en stark inflammation med ökade halter av Prostagalndiner (PG-E2), interleukiner (IL1. IL6) samt tillväxtfakorer (TNF alfa). Patienten har då ofta en kraftig rörelsutlöst smärta.
Frisättningen av Prostaglandin E2 medför att C fibrer (smärtfibrer) sensitiseras och gör att C fibrerna blir mera känsliga för bradykinin, histamin, kalium och substans P osv. Patienten får därmed en sänkt smärttröskel. Vid en inflammation uppkommer tryckömhet, hyperalgesi, rörelsesmärta. Inflammationsprocessen bidrar även till en minskad opioidkänslighet ev via en NMDA receptor effekt? Om cancern växer snabbt ökar cellsönderfallet och det blir en ökad frisättning av PG-E.
Gällande olika smärttyper kan skelettmetastaser orsaka nervsmärtor genom inklämning av nerv/nervrot och CNS även utan en skelettfraktur. Tidigare har man alltid diagnostiserat nervsmärta genom sensoriska/eller motoriska bortfall, utstrålande smärta osv. Nu vet man att nervsmärta kan finnas utan dessa symtom och att det är vanligt vid sk cancersmärta. Vid diagnostik av skelettsmärta kan slätröntgen vara negativ trots metastaser. Smärtan föregår ofta röntgenförändringar med ca 2-3 månader. Metastasen kan dock oftast ses med CT.
Smärttrappan används fortfarande men är omdiskuterad. Enligt dr Strang har steg 2 med svag opoid + paracetamol en liten plats vid cancersmärta eftersom svaga opioider har en takeffekt. Därför rekommenderas att om smärtan ej lindras med enbart paracetamol kan man hoppa över steg 2 och gå direkt till steg 3 till starka opioider men med en lägre dos. Paracetamol bör användas som tillägg till stark opioid om preparatet har effekt. Vid höga doser opoider kan paracetamol prövas att sättas ut. När patienten står på regelbunden paracetamol medicinering kan man gärna använda långtidsverkande T Extend som har effekt under 8 timmar.
Om cancerpatienten dock blir insatt på en svag verkande opioid såsom Tramadol så bör man börja med lågdos, inte fulldos. Vid fulldos får patienten ofta stora biverkningar med bla illamående och yrsel. Bättre att öka doserna successivt.
Morfin är fortfarande första hands preparat när det gäller smärtlindring av svår cancersmärta. Viktigt är då att inte glömma att morfin har aktiva metaboliter såsom M6G och M3G. M6G är en aktiv metabolit som är starkt smärtstillande. M3G kan ansamlas vid höga doser eller vid njursvikt och kan då orsaka generella muskelryckningar men även ökad generell smärta. En typiskt patient kan vara en som får ökad smärta trots kontrollerad cancersjukdom. Ofta ökas smärtmedicineringen, dvs mera morfin varvid patienten då får ytterligare smärtökning. En opioidrotation måste då genomföras. Dr Strang påminner även om illamående profylax i samband med insättning av opoider. Tidigare var T Marzine standard men eftersom det idag inte finns på marknaden rekommenderas T Postafen. Riskpatienten gällande illamående är oftast en person som är relativt pigg och är rörlig pga morfinets påverkan på vestibularis.
Dr Stang nämner även Fentanylbehandling som alternativ till morfin vid svår cancersmärta. Vanligtvis så byts Fentanylplåser var 3 dygn men kan hos vissa patienter behövas byta varannan dag. Först bör man dock pröva att öka dosen. Enligt dr P Strang bör man inte använda sig strikt av konverteringstabellen i FASS. Ofta är detta för svag dos utan vid en opoidrotation så bör man börja ett steg högre än vad som är angivet i tabellen. Resoriblett Abstral (innehåller Fentanyl ) är ett bra alternativ vid genombrottssmärta. Patienten har effekt inom 10-15 min och durationen är inte så lång. Vid användande av höga doser morfin vid smärtgenombrott tar det längre tid till effekt och patienten är därefter ofta ganska dåsig en längre stund efter intag. Fentanyl är något mindre förstoppning och har mindre problematik med illamående än vanligt morfin.
Oxykodon används också vid cancersmärta. Oxykodon har visat sig ha viss effekt på neurogen icke malign smärta framför allt postherpetisk neurlagi. Oxykodon fungerar även vid nedsatt njurfunktion. På marknaden finns nu ett nytt preparat T Targiniq som både innehåller Oxykodon och Naloxon. Preparatet har därigenom mindre förstoppningsbiverkningar på grund av tillsatsen av Naloxon som verkar lokalt i tarmen. Mindre än 2 % av Naloxonet tas upp och har systemeffekt.
Ketobemidon är som vi vet bättre att använda istället för morfin vid njursvikt i och med att ketoganet inte har några aktiva metaboliter. Annars finns ingen fördel. Tidigare beredningar av ketogan innehöll en spasmolytisk komponent vilket kunde öka effekten vid ex buksmärtor. Idag finns den komponenten tillsammans med Ketogan endast som supp beredning. Ketogan rekommenderas idag inte vid långvarig behandling eftersom det inte finns någon långtidsverkande beredningsform.
Metadon är ett gammalt preparat som nu fått en nyrenässans. Metadon har effekt på både my receptorn (u) och NMDA receptorn. NMDA receptorn har stor del vid uppkomsten av sk ”Wind up smärta” varvid Metadon har en mycket god effekt på neurogena cancerrelaterade smärtor med ”Wind-up” komponent. Peter Strang använder Metadon i 3 dos istället för vanligen 2 dostillfällen per dygn. Detta pga av ett bifasisk halveringstid varvid den smärtstillande effekten är kortare. Om man är ute efter att endast bryta stimuleringen av NMDA dvs att man även har annan opioid kan det räcka med 2 dos. Vid tillfällen när patienten inte är smärtstilland med exempelvis 40 mg Metadon i 2 dos så har han prövat att dela upp i 4 dostillfällen varvid patienten då blivit smärtfri.
För att behandla den inflammatoriska komponenten som en skelettmetastasering medför har antiinflamatoriska preparat som ex NSAID och kortison en stor roll. NSAID finns som olika preparat och går in och blockerar i prostagalandinsyntesen. Gällande NSAID preparat så har T Diklofenak visat god effekt samt mindre biverkningar från magen i form av ulcus. Ketoprofen är mera potent men har då mera biverkningar från magen. Vid akuta problem från skelettet och där behov av smärtlinding är indikerat kan inj Toradol, ett intravenös NSAID preparat användas.
Nackdelar med behandling av NSAID är en klar riskt för ulcus. Rekommendationerna är att man ska vara frikostig med ulcusprofylax ex Losec. Risken är särskilt hög vid behandling med både NSAID samt kortison. Pga prostaglandinhämningen finns även en risk för njurpåverkan. Vid försämrad njurfunktion kan NSAID preparat sätta sin dock bör njurfunktionen kontrolleras regelbundet med kontroll av kreatinin vätskeintag och blodtryck (systoliskt över 110). NSAID preparat bör användas med försiktighet vid hjärtsvikt.
Peter Strang tar upp patientfall där patienten haft besvärliga rörelsesmärtor pga. skelettmetastasering. Patienterna har haft grundmedicinering med opioider och paracetamol utan god effekt på rörelsesmärtan. Vid insättande av NSAID ex Indomee 100 mg till natten alternativt Diklofenak 50 mg x 3 har patienternas situation och smärta förbättrats radikalt.
Strålbehandling har den bästa effekten vid skelettmetastassmärtor. Smärtfrihet kan uppnås i 60-70 % av fallen. Partiell smärtlindring uppnås i ca 20 % vilket innebär effekt hos totalt 80-90 % av fallen. Doseringen är engångsdos på 8 Gy alternativ fraktionerad behandling i form av 3 Gy x 10. Effekt uppkommer inom några dagar till 1-2 veckor i de flesta fall. Tidig effekt kan fås vid myelom, lymfom och bröstcancer. Vid endosbehandling finns en risk för ökad smärta, patienten får en sk Flare reaction. För att minska risken bör patienten få kortison Betapred 6 mg dagen innan behandling, stråldagen samt dagen efter.
Behandling med bisfosfonater har även visat på god effekt vid bröstcancermetastasering och myelom. Bisfosfonater hämmar osteoklaster, de bennedbrytande cellerna. Skelett destruktionen hämmas vilket kan verka smärtlindrande. Används för att motverkan uppkomst av osteolys och frakturer.
Neurogen (neuropatisk ) smärta kan uppkomma på grund av nervinklämning tex genom kotfraktur, nervpåverkan genom inflammation samt cancersår där nervändar skadats och inflammerats. Ofta kännetecknas neurogen smärta genom en utstrålande smärta med samtidig känselpåverkan. Vid behandling av neurogen smärta kan Metadon prövas. Metadon anses som den bästa opioiden vid neurogen smärta. Andra läkemedel är ex Betapred 8 mg x 2 + nedtrappning, Neurontin (100 mg x 3, trappas upp till 900-2400 mg/d) eller Lyrica. Lyrica startas med låga doser, 25 mg x 2 och har effekt även mot ångest! Trappa upp successivt. Ev insättning av tricykliska. Vid behandling med kortison fås effekt inom 3-4 dygn. Dosen för neurogen smärtbehandling ska vara högre än vid nocciceptiv smärta (4 mg x 2)
Vad är en genombrottssmärta? Genombrottssmärta kan definieras som ”en eller flera dagliga genombrott av signifikant smärta hos patienter som har en adekvat kontrollerad bassmärta”
Vissa skiljer på rörelseutlöst smärta ” incident pain” och annan genombrottssmärta såsom ”breakthrough pain”. Tänkbara mekanismer kan vara att basmedicineringen räcker precis till smärtfrihet, tillfällig smärtökning. smärtgenombrott av oklar orsak, stabila mikrometastaser i kotor, stor lytisk metastas (påverkar cortex) i viktbärande rörben, inflammation (skelett, mjukdel, viscera), blödning i metastas, tumörnekros (tumörsammanfall) i metastas, spontan nervaktivitet (neuropatisk smärta) eller psykologiska orsaker (tex fått dåligt besked).
Vid behandling med opoider ska behandling av genombrottssmärta ske med 1/6 av den totala dygnsdosen. Vid doser över ex 400 mg per dygn bör man ge 1/10 av dosen.
Målet för den palliativa vården är att skapa livskvalitet. Idag har den palliativa vården även fokus på den tidiga palliativa fasen, med tidvis andra mål. Den tidiga fasen kan ibland vara flera år. Spridd cancer kan betyda olika saker. Ex kan skelettmetastaser betyda olika saker vid olika diagnoser. Spridningsmönster spelar roll. Är spridingen till skelett, lungor, lever eller CNS? Målet med palliativ behandling i tidig fas är att förlänga livet och skapa livskvalite. I behandlingen är aktiv tumörbehandlingen en viktig del. Behandlingen handläggs ofta på sjukhus ” palliativ onkologi”. Sen palliativ fas är veckor, månader och den aktiva tumörbehandlingen är avslutad. Målet är livskvalitet men inte tid. Patienten vårdas ofta på en palliativ enhet. Palliativa vårdens helhetssyn kan ses i fyra dimensioner, fysisk, psykiskt, social och existentiellt/andligt.
Målsättning är symtomkontroll av de fysiska symtomen (smärta, illamående, faigue, dyspne, nattsvettningar, feber, klåda, cancersår, ileus, hicka), ge psykologiskt stöd (kris, ångest, sömnproblem, depression, förvirringstillstånd), befrämja och ge socialt stöd i relationer, (förluster, vårdform, närståendestöd) samt ge existentiellt stöd gällande existentiell ångest ( mening, skuld existentiell ensamhet, döden). Dvs skapa förutsättningar för livskvalite ända in till döden.
Arbetsverktygen för att nå god livs kvalité för patienten i den palliativa vården är de 4 hörnstenarna såsom symtomkontroll, kommunikation/relation, teamarbete och närståendestöd.
Depression vid cancer är inte ovanligt. Vikigt är att identifiera symtomen hos patienten och sätta in på läkemedel som en del av behandlingen. Vid identifiering av de depressiva symtomen kontrolleras graden av psykiskt och fysisk hämning. Om patienten är avledbar osv. Om ångest dominerar kan SSRI preparat ex Cipramil ge den bästa effekten. Om hämningen dvs. ”orkar inte” dominerar så är SNRI preparat såsom ex Efexor ett bra alternativ. Om dessutom sömnproblem ingår kan gärna T Remeron väljas.
Principen för symtombehandling? Ska man dämpa symtomet eller behandla orsaken? Om man gör något åt orsaken får man ofta bäst effekt på symtomen. Exempel kan vara om patienten har hyperkalcemi, dyspne. Har patienten dyspne och dålig syresättning kan syrgas vara bra. Har patienten pleuravätska eller acites som göra att det är tungt att andas? tappning av vätska kan då hjälpa så att patienten kan andas bättre. Terminal hjärtsvikt? Eller allmän cancerutlöst dyspne? Vid cancerutlöst dyspne kan man prova kortison under 2 dygn. Är patienten klart obstruktiv kan inj Teofyllamin hjälpa. Akut andnöd hos en palliativa cancerpatienten? Pröva att ge morfin iv, sc, tablett eller andas in morfin via mask (ailos).
Avstå från väska hos döende? Målet med en god palliativ vård är att lindra onödigt lidande! Ska döende få vätska? Ja om det minskar symtom inte annars. Ev. kan man prova ett dygn men utvärdera. Avstå från näringsdropp hos döende? I tidig palliativ fas är alla kalorier bra. I sen palliativ fas, döendefasen kan kroppen bara ta emot små mängder. Man har en tilltagande kakexi varvid fett och proteiner ofta ger illamående. Döende känner ofta inte hunger. ”Man dör inte för att man slutar äta – man slutar äta för att man är döende”
För mycket näring av ren välvilja kan ge illamående och försämra livskvaliteten.
Ska man ta prover – ja om det kan minska lidandet inte annars. Ska en terminal pneumoni behandlas? Ja om den är smärtsam och ger andnöd.